Événements indésirables : parole d’infirmière

Dans cette interview, Florentine Mouquet, infirmière diplômée d’État, nous partage son expérience passée et ses idées pour améliorer la qualité des soins. Un témoignage authentique sur les défis du quotidien et des pistes concrètes pour renforcer la gestion des risques en établissement de santé.

Comment perceviez-vous la gestion des EI au quotidien ?

Sur le terrain, la gestion des Événements Indésirables était souvent vécue comme une contrainte, surtout dans des journées de 12 heures où chaque minute compte. Je me souviens de situations où, après avoir géré une urgence ou une chute de patient, il fallait ensuite remplir la déclaration d’Événement Indésirable, ce qui prenait du temps que je n’avais pas. Parfois, mes collègues et moi repoussions cette tâche faute de temps ou nous réalisions des heures supplémentaires après les transmissions inter-équipes, pour réaliser leur déclaration. Ce qui était frustrant, c’est qu’on ne voyait pas toujours l’impact de nos déclarations. Il n’y avait pas de retour, pas de communication sur les mesures prises. Par exemple, après avoir signalé plusieurs chutes dans le service, je n’ai eu aucun retour sur les actions mises en place, ce qui donnait l’impression que notre implication n’était pas valorisée. La démarche qualité semblait surtout présente lors de la certification, avec un grand branle-bas de combat, mais absente du quotidien.

Quel rôle la formation initiale joue-t-elle dans la sensibilisation des soignants ?

Dans ma formation initiale d’infirmière, la qualité et la gestion des risques étaient très peu abordées. J’ai vraiment découvert ces notions en arrivant sur le terrain, principalement à travers la déclaration des événements indésirables et la préparation à la certification. Tout ce qui concerne la cartographie des processus ou des risques, je n’en avais aucune idée avant de devenir référente du dossier patient informatisé ou responsable d’unité de soins. Je pense qu’il est essentiel d’intégrer davantage ces sujets dans la formation des soignants pour qu’ils comprennent l’importance de la démarche qualité dès le début de leur carrière. Cela permettrait de mieux les impliquer et de leur donner les clés pour agir efficacement au quotidien.

La réforme de la formation en soins infirmiers de 2009 a intégré la démarche qualité dans les référentiels de compétences, elle est présente dans plusieurs unités d’enseignement clés et doit être consolidée dans la réforme de 2026. Avant cela, La qualité était assimilée à la conformité aux règles plutôt qu’à une démarche d’analyse et d’amélioration.

Selon vous, comment pourrait-on améliorer l’implication des soignants ?

Pour impliquer les soignants, il faut leur montrer que leur travail a un impact concret. Quand j’étais responsable d’unité de soins, j’ai utilisé le logiciel BlueKanGo qui permet de recevoir les déclarations en temps réel. Par exemple, après une série de chutes, j’ai pu analyser rapidement les circonstances, échanger avec les collègues concernés, et mettre en place des actions immédiates comme le renforcement de la sécurisation de l’environnement du patient ou la réévaluation des méthodes de transfert et déplacement. Ce suivi direct a permis de réduire le nombre de chutes dans le service.

Il est aussi essentiel de valoriser les réussites. J’ai organisé des réunions où l’on mettait en avant les améliorations, ce qui motivait les équipes. Enfin, il faut intégrer la qualité dans le quotidien, pas seulement lors des audits ou certifications, en communiquant régulièrement sur les résultats et en simplifiant les procédures. Cela donne du sens à la démarche et encourage les soignants à s’investir.

Matinée Santé & ESSMS -

GRATUIT

Enquêtes patients & événements indésirables :

transformer les données en actions qualité en 2026

Un événement conçu pour accompagner les responsables Qualité, Hygiène, Sécurité et Environnement (QHSE) dans leurs enjeux spécifiques au secteur sanitaire et médico-social.

Visionner

i A propos de Florentine MOUQUET

Florentine Mouquet a exercé comme infirmière pendant 12 ans, principalement en médecine polyvalente et en onco-hématologie. Elle a également été responsable d’unité de soins et référente du dossier patient informatisé. Son expérience lui permet d’avoir une vision terrain et une expertise sur la qualité et la gestion des risques en établissement de santé. Elle est aujourd’hui formatrice chez BlueKanGo