Établissements de santé : Comment bien suivre ses Événements Indésirables ?

Un événement indésirable est un événement non souhaité qui peut affecter la santé d’une personne ou la sécurité de sa prise en charge. D’après les chiffres de 2022, près de 2400 événements indésirables graves associés aux soins ont été signalés à la Haute Autorité de Santé (HAS), ce qui équivaut à une hausse de 27% par rapport à 2021. Ces chiffres montrent que les établissements de santé rencontrent des difficultés croissantes dans la gestion des risques associés à la qualité des soins et qu’il est nécessaire de travailler conjointement pour accompagner un secteur d’activité sous tension.

Quels sont les différents types d’événements indésirables ? Comment les déclarer ? Comment optimiser leur gestion  ?  Nous allons voir dans cet article que des solutions existent pour venir en support du personnel soignant et du management global des établissements de santé.

Déclarer les événements indésirables est indispensable dans un établissement de santé. Pourtant, il arrive que les professionnels n’osent pas le faire par peur des représailles. C’est pourquoi, une “charte de non punition” est recommandée par la HAS pour inciter les professionnels à signaler et analyser les EI. Le directeur s’engage ainsi, avec le responsable des soins et le président de la Commission Médicale d’Établissement (CME) à encourager la remontée d’informations tout en protégeant son personnel.

L’Événement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)

Le décret du 12 novembre 2010 définit les Événements Indésirables Associés aux Soins comme “tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement”. Il peut s’agir d’une prise en charge défectueuse, d’une erreur d’identité, d’un accident médicamenteux… Ce sont des événements impactant le parcours de soin du patient.

En fonction du niveau de gravité de l’EIAS, on parle aussi d’un Événement Porteur de Risque (EPR) quand il n’a pas de conséquences ou quand les conséquences ont été évitées ou limitées, et d’Événement Indésirable Grave associé aux Soins (EIGS) lorsque celui-ci a induit des conséquences graves.

L’article R1413-67 du code de la santé publique définit l’Événement Indésirable Grave Associé aux Soins comme étant un “événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale”.

L’enjeu de la déclaration 

La déclaration et l’analyse des Événements Indésirables est très important pour les établissements de santé et ESSMS. Ce sont des exigences inscrites dans le référentiel de certification et d’évaluation de ces structures. 

Pour les établissements de santé, deux critères sont énumérés dans le manuel de certification, et sont évalués par les experts visiteurs au moment de leur visite. 

• Le critère 2.4-04 exige que “les équipes améliorent leurs pratiques en analysant des événements indésirables associés aux soins qu’elles ont déclarés”. Ce critère est impératif c’est à dire que l’établissement doit obligatoirement être conforme à cette exigence. 
• Le critère 3.7-04 énonce que “l’établissement analyse, exploite et communique la survenue d’événements indésirables liés aux soins”. 

Pour les ESSMS, l’objectif lié au recueil et au traitement des Événements Indésirables par l’établissement est le 3.13 : “l’ESSMS assure le recueil et le traitement des Évènements indésirables”. Au sein de cet objectif, on retrouve 4 critères exigeant la déclaration, le traitement et l'analyse des Événements Indésirables.

Il est important d'identifier et de déclarer au plus tôt la survenue d'un EI, c'est pourquoi il est indispensable de donner la main et les ressources nécessaires au personnel soignant pour les responsabiliser et les engager dans une démarche de prévention.

Une analyse stricte de tous les EI doit être effectuée afin de comprendre les raisons de leur apparition et éviter qu’ils ne se reproduisent.

Regardons étape par étape comment se fait cette analyse.

Comment analyser les événements indésirables ? 

Étape 1 - Reconstituer la chronologie de l’événement 

Il s’agit ici de reconstituer les faits de manière complète, précise, anonymisée, neutre et sans interprétation. Pour cela, il est possible d’organiser soit un Comité de Retour d’EXpérience (CREX), soit une Revue de Mortalité et Morbidité (RMM).

• Le CREX est une démarche organisée et systématique de recueil d’analyse des Événements Indésirables Associés aux Soins venant d’être signalés et sans conséquences graves pour le patient. Chaque EIAS doit être analysé par un CREX dans le but de tirer des enseignements de cet évènement, de les partager et de mettre en œuvre des actions adéquates pour les maîtriser à l’avenir. L’analyse se fait par un groupe pluridisciplinaire (médecins, cadres, responsable qualité, infirmiers).
• La RMM analyse les événements graves comme les décès. A l’inverse du CREX qui analyse l’ensemble des facteurs pouvant être à l’origine de l’événement indésirable, la RMM utilise une analyse centrée sur les causes médicales. Les participants à cette démarche sont donc le personnel médical et paramédical.

Lors de cette étape, il est important de se demander quand est ce que les faits sont survenus, qui était présent, qui est intervenu, quelles actions ont été mises en place et avec quels moyens. Il ne faut pas oublier que les noms des acteurs concernés doivent être anonymisés. 

Étape 2 - Rechercher la ou les cause(s) de l’événement

On distingue : 

• Les causes immédiates : elles sont évidentes, c’est le point de départ de l’analyse approfondie 
• Les causes profondes : elles sont liées à des facteurs organisationnels et/ou techniques. Elles sont recherchées selon une démarche structurée et méthodique en rapport avec les causes immédiates. 

Pour rechercher les causes de l’événement, la méthode ALARM (abréviation de « Association of Litigation And Risk Management »), peut être utilisée par les participants. Cette méthode offre une approche méthodique pour analyser en profondeur le contexte de l’événement indésirable. Elle classe les causes en sept catégories distinctes. Le but étant à la fin de cette étape, d’identifier et de répertorier les causes immédiates et profondes associées aux faits.

Méthode ALARM

Étape 3 - Analyser les barrières de sécurité 

Les barrières de sécurité sont tous les moyens humains, techniques ou organisationnels qui permettent d’éviter la survenue d’un EIAS ou d’atténuer la gravité de ses conséquences. 

Il faut différencier les barrières de prévention qui permettent de diminuer la fréquence de l’EIAS, des barrières de protection qui permettent de diminuer la gravité de l’EIAS. De la même façon, les barrières de protection sont distinguées selon qu’elles soient d’atténuation ou de récupération. Les barrières d’atténuation permettent d’atténuer les conséquences d’un événement alors que les barrières de récupération annulent les conséquences d’un événement déjà constitué.

Barrières de sécurité

Cette analyse permet d’aller au-delà de la prévention des EIAS en s’intéressant aux événements qui se sont déjà produits et dont il faut atténuer les conséquences.

Étape 4 - Établir un plan d’action et le suivre

Suite à l’analyse de l’EIAS, des axes d’améliorations doivent être mis en avant, ciblés et facilement réalisables. Le plan d’action va permettre une meilleure visibilité des actions entreprises et celles à entreprendre. La définition de pilotes ainsi que de deadlines de réalisation permet un suivi d’action de qualité.

La déclaration à l’Agence Régionale de Santé 

Les Événements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) survenus dans une structure menacent la santé et la sécurité des personnes. Ils doivent être déclarés en ligne auprès de l’agence régionale de santé (ARS). 

Ils sont classés d’après l’Agence Régionale de Santé (ARS) en 3 catégories : 

• EIGS liés à la santé : Tentative de suicide, suicide, décès suite à un défaut de prise en charge ou de surveillance, erreur médicamenteuse, maltraitance.
• EIGS liés à la sécurité : Fugues, vols, malveillance, sinistres.
• EIGS liés à la gestion de l’établissement : Conflits sociaux, défaillances techniques, activation d’un plan (plan blan ou plan bleu).

L’ARS dispose d’une permanence 24/24, 7/7 pour gérer ces événements indésirables. La déclaration des événements indésirables graves à l’ARS permet un partage d’expériences au niveau régional et national. 

L’intérêt d’un outil dédié 

Le recours à un logiciel dédié est un gain de temps non négligeable pour déclarer les Événements Indésirables. 

Il vous permet de compléter les fiches de déclaration d’événements indésirables au plus près du terrain, de renseigner directement les faits, les causes, la gravité, la fréquence et les premières actions mises. 

Les actions proposées sont directement implantées dans votre plan d’action global numérisé et les pilotes notifiés pour un meilleur suivi d’action.

L’ensemble des déclarations sont répertoriés sur une unique plateforme, archivées et versionnées par date de déclaration pour un meilleur suivi et vue d’ensemble. 

Également, un outil statistique permet au management et à la direction de l’établissement de santé d’avoir une vue illustrée de l’ensemble des déclarations et du suivi d’avancement des actions.

Déclarer un événement indésirable est essentiel pour permettre aux structures de santé d’améliorer continuellement la qualité et la sécurité du parcours de soin du patient et de l’ensemble des activités de l’établissement. C’est pourquoi il est important de donner la main aux professionnels de santé et les inciter à déclarer ces événements indésirables au plus vite. Au regard du référentiel HAS, l’optimisation des pratiques opérationnelles, la qualité de gestion et la sécurité des données est un levier de taille pour accompagner les établissements de santé dans la mise en œuvre de la certification.

Gagner en performance en déclarant vos événements indésirables avec BlueKanGo