L’audit interne, quelles exigences pour les établissements de santé ?

La  qualité des soins et la sécurité des patients est primordiale pour les établissements de santé. Ils doivent s’inscrire dans une démarche d’amélioration continue. Pour cela, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande aux établissements d’évaluer régulièrement l’efficacité des processus, des systèmes de gestion et des pratiques en interne par la mise en place d’audits. L’audit interne est également une exigence normative prévue au chapitre 9.2 de la norme ISO 9001. De ce fait, un établissement de santé qui souhaite être certifié ISO 9001 doit effectuer régulièrement des audits internes conformes à leur système de management de la qualité.

Quels sont les objectifs des audits internes ? Pourquoi effectuer des audits internes ? Comment les optimiser ? Toutes les réponses dans cet article. 

La Haute Autorité de Santé (HAS) définit l’audit comme étant un examen méthodique, indépendant et documenté d’une organisation ou d’une pratique permettant de déterminer si des exigences sont satisfaites et si les dispositions sont mises en œuvre de façon efficace tout en répondant aux objectifs fixés. 

Objectifs d’un audit interne

En santé, les audits internes peuvent concerner plusieurs processus différents tels que le circuit du médicament, la gestion des déchets, l’hygiène, la gestion des ressources humaines ou encore la tenue du dossier patient. Le but des audits est de se préparer à la visite de certification qui a lieu tous les 4 ans dans les établissements sanitaires et tous les 5 ans dans les Établissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ESSMS). La mise en oeuvre de l’audit interne en entreprise répond à plusieurs objectifs qui contribuent à renforcer la performance et la qualité de l’établissement : 

• Évaluer la conformité réglementaire : vérifier que les lois, les règlements et les normes internes et externes sont respectées dans la cadre de l’activité de l’établissement. L’objectif de l’audit interne est d’identifier et de corriger les non-conformités et événements indésirables pour réduire tous types de risques. 
  
  
• Évaluer l’efficacité des processus internes, y compris la gestion des ressources humaines, financières… pour identifier les axes d’amélioration et assurer la qualité des soins et la sécurité des patients/résidents.  
  
  
• Maîtriser les risques : mettre en place un système de management pour garantir la qualité des soins et les process de  l’établissement. L’audit interne va s’assurer que le système de gestion des risques est robuste et propose des ajustements pour minimiser les menaces et les risques d’apparition d'événements indésirables. 
  
  
• Accompagner les décisions de la direction en lui fournissant un rapport faisant l’état des lieux des points forts et des faiblesses observées lors de l’audit. Les résultats de l’audit permettent de déterminer de nouveaux objectifs et réévaluer les risques et opportunités pour alimenter la revue de direction. 
  
  
• Mettre en place un plan d’action en formulant des recommandations visant à résoudre les problèmes et assurer l’amélioration continue des pratiques. 
  
  

Déroulement de l’audit interne

Avant de commencer une procédure d’audit interne, il est important de choisir des auditeurs habilités à l’effectuer. En effet, l’auditeur doit faire partie de l’effectif de l’établissement et doit être objectif, tout en possédant une vision globale de la structure et des activités. 

L’auditeur doit maîtriser les normes ISO et réglementations en matière de santé ainsi que les procédures relatives à l’audit. Il est important de lui fournir toutes les informations nécessaires à la réalisation de l’audit interne. L’auditeur doit être impartial, autonome, communiquer avec les équipes tout en respectant la confidentialité. 

Un audit interne peut être déroulé en 5 étapes clefs. 

Étape 1. Définir l’objectif de l’audit interne  

L’audit interne permet d’anticiper la mise en conformité au regard des différents critères du référentiel de certification et d’évaluation de la HAS, qui seront évalués lors de la visite des experts visiteurs. 

La première étape de l’audit consiste à déterminer quel processus va être évalué et dans quel objectif. La finalité étant d’identifier les points d’amélioration, détecter les types de non-conformités et mettre en avant les points forts. 

Étape 2. Préparer l’audit 

Il s’agit de définir les activités, services, postes et processus concernés par l’audit et de déterminer la fréquence et la durée des entretiens. Certaines activités sont auditées plus fréquemment que d’autres. Il faut alors prévenir les personnes qui sont auditées et leur expliquer l’enjeu de l’audit. 

L’auditeur doit prendre connaissance des documents afin de comprendre et d’analyser le fonctionnement de l’établissement. Il peut alors prendre en compte les référentiels normatifs de la HAS, le précédent rapport d’audit, l’ensemble des documents (procédure, protocole, instruction…) ainsi que le manuel qualité. 

Une fois que l’auditeur a passé en revue l’ensemble de la documentation, il va pouvoir préparer le questionnaire d’audit et de contrôle interne et organiser les entretiens. 

Étape 3. Réaliser l’audit 

• La réunion d’ouverture 

Cette réunion permet de présenter le plan d’audit interne : le ou les auditeur(s) rappellent les objectifs de l’audit, la méthodologie et les points qui seront abordés.  Il est important de rappeler à tous que cette méthode constitue un levier essentiel de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. C’est un levier de progrès collectif qui a pour but de valoriser les pratiques. 

• Le déroulement de l’audit 

Une fois que l’auditeur a vérifié les documentations utiles à la réalisation de l’audit, il va pouvoir effectuer des visites dans les chambres des patients ou des résidents pour s’assurer de la conformité du processus évalué. L’auditeur peut interroger les professionnels de santé et les patients en leur posant des questions ouvertes au préalable préparées : “Comment réalisez-vous ce soin ?” “Comment réagissez-vous en cas de prise en charge défectueuse ?”. 

Les réponses des audités permettent aux auditeurs de remplir leur grille d’audit et de renseigner des observations en cas de besoin. 

• La réunion de clôture 

Le but de cette réunion est de présenter les résultats de l’audit : les rapports de non-conformités, les observations, et les points à améliorer. Il est important de terminer cette réunion sur une touche positive pour engager les équipes et les encourager à être dans une démarche d’amélioration continue.

Étape 4. Mettre en place des actions d’amélioration continue

La procédure d’audit interne implique de mettre en place des actions correctives pour chaque non-conformité observées lors de l’audit. En accord avec les équipes, l’auditeur établit un plan d’action comportant les actions à mettre en place, avec quels moyens et dans quels délais. 

Des pilotes peuvent être attribués pour chaque type d'action de manière à avoir un suivi plus optimal des actions. 

Étape 5. Rédiger un rapport d’audit et suivre l’efficacité des actions 

A l’issue des quatre premières étapes, le ou les auditeur(s) rédigent un rapport contenant les conclusions issues de la réunion de clôture, ainsi que les réponses au questionnaire d’audit. Il ne faut pas attendre trop longtemps entre l’audit et la rédaction du rapport. 

Les actions mises en place seront vérifiées par un audit supplémentaire ou à travers différents Indicateurs de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS), des retours des usagers ou encore des retours des professionnels de santé.

L’intérêt du numérique dans la mise en oeuvre de l’audit interne

Disposer d’un outil dédié permet d’organiser efficacement vos audits. Vous pouvez planifier votre audit sur l’outil et numériser vos questionnaires d’audit. Vous avez la possibilité de saisir les réponses directement sur l’outil ce qui permet de centraliser la totalité de vos audits sur une même plateforme dédiée.

Aussi, le numérique vous aide à organiser l’audit du début jusqu’à la fin. Le constat de l’audit peut être également saisi sur la plateforme et des statistiques sont automatiquement générées pour vous permettre d’avoir une vue globale sur la gestion de vos audits. 

La réussite d’un audit dépend du choix de l’auditeur. Vous allez pouvoir sur l’outil évaluer l’auditeur pour être certain qu’il soit apte à réaliser l’audit et qu’il possède les compétences et les connaissances nécessaires pour le faire.

La totalité des actions saisies s’implantent directement dans le Plan d’Action Global. Des alertes peuvent être envoyées aux pilotes des actions pour les prévenir des non-conformités. 

L’audit interne, exigé par les normes internationales ISO et la HAS présente de nombreux avantages. Sa mise en place permet de détecter les dysfonctionnements et de réagir rapidement pour proposer des solutions efficaces et durables. Il requiert de traiter de nombreuses données (procédures, non-conformités, réclamations…), c’est pourquoi des outils existent pour aider les établissements  à obtenir une gestion documentaire robuste, sécurisée et opérationnelle.

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