D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), 75% des erreurs liées aux produits de santé concernent des médicaments dits “à risque”, qui, pour la plupart, appartiennent à la liste des Never Events. Qu’est-ce que les Never Events ? Comment surviennent-ils ? Comment les prévenir ? Toutes les réponses dans cet article.
Certains Evénements Indésirables en santé sont qualifiés de “Never Events”. Ce sont des incidents médicamenteux, pouvant être tragiques, qui auraient pu être évités si des protocoles de sécurité avaient été appliqués. Ils constituent des événements évitables, prévisibles et directement liés aux erreurs humaines ou systémiques.
Les Never Events ne sont que rarement le résultat d’une seule erreur humaine. Ils découlent généralement de dysfonctionnements multiples dans les systèmes de soins :
Les Never Events traduisent donc une faiblesse systémique, et non un simple oubli isolé. Ils concernent les médicaments à marge thérapeutique étroite.
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La nouvelle liste des Never Events a été publiée dans le Bulletin officiel du 31 mai 2024. Chaque établissement de santé a reçu la liste mise à jour via leur Agence Régionale de Santé (ARS). Voyons ensemble la liste des 16 Never Events.
Les anticoagulants (héparine, fraxodi...) sont des médicaments à haut risque. Une mauvaise gestion ou un dosage incorrect peut entrainer des hémorragies.
Le chlorure de potassium concentré est utilisé pour corriger des troubles électrolytiques graves. Une administration inappropriée peut causer des arrêts cardiaques.
Les médicaments injectables nécessitent une préparation stérile et précise. Une erreur de dilution, de mélange ou de stérilité peut entraîner des infections graves ou des complications.
L’injection intrathécale est réservée à certains médicaments spécifiques. Injecter un médicament destiné à une administration intraveineuse dans l’espace intrathécale peut causer des lésions neurologiques irréversibles ou le décès.
Administrer un médicament par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale (par le tube digestif) peut causer des surdosages ou des effets toxiques, car la préparation et la posologie diffèrent.
Les doses des anticancéreux sont souvent calculées au milligramme près, en fonction du poids et de la surface corporelle, surtout chez les enfants. Un surdosage peut provoquer des effets toxiques graves, voire mortels.
Hors cancérologie, le méthotrexate est administré en général une fois par semaine (et non quotidiennement). Une erreur de fréquence peut provoquer une toxicité sévère.
L’insuline est un médicament à haut risque. Une erreur de dose, de type (rapide/lente) ou de moment d’administration peut entraîner une hypoglycémie grave ou un coma.
Une confusion entre les médicaments anesthésiques (par exemple, entre un curare et un anesthésique local) peut entraîner des paralysies, une dépression respiratoire ou une anesthésie insuffisante.
Une mauvaise identification des gaz (comme l’administration de protoxyde d’azote à la place de l’oxygène) peut entraîner une hypoxie, des brûlures, des complications graves ou la mort.
Les dispositifs électroniques permettent une administration précise, mais des erreurs de paramétrage (débit ou dose) peuvent entraîner des surdosages ou une administration insuffisante.
Les unidoses contiennent souvent des doses concentrées. Une mauvaise utilisation, notamment en pédiatrie ou maternité, peut entraîner des surdosages accidentels.
La lidocaïne est utilisée comme anesthésique local ou pour traiter des arythmies cardiaques. Un surdosage peut provoquer des troubles cardiaques ou neurologiques graves.
La colchicine, utilisée pour la goutte, a une marge thérapeutique étroite. Une erreur posologique ou une utilisation en cas de contre-indications (insuffisance rénale/hépatique ou interactions) peut causer une intoxication sévère.
La méthadone, utilisée pour la douleur ou le sevrage, peut provoquer une dépression respiratoire ou des troubles cardiaques si mal dosée ou combinée avec des médicaments incompatibles.
Les fluoropyrimidines (comme le 5-fluorouracile) nécessitent une recherche génétique préalable pour détecter un déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase). En l’absence de ce test, une administration peut entraîner une toxicité sévère.
Prévenir ces "Never Events" nécessite une combinaison de mesures organisationnelles, techniques et humaines. Voici les stratégies clés pour prévenir les Never Events :
Le recours à un logiciel dédié est un moyen efficace de gestion des Never Events.
Il permet d’anticiper et de limiter les risques liés aux Never Events en élaborant une cartographie des risques numérique. Les actions proposées pour réduire les Never Events sont directement implantées dans votre plan d’action global numérisé et les pilotes sont notifiés pour un meilleur suivi des actions. Le suivi des formations des professionnels sur la prévention des Never Events se fait directement sur l’outil. Des alertes sont envoyées aux professionnels concernés lorsque les formations nécessitent une mise à jour.
Les événements indésirables liés aux Never Events sont déclarés et analysés directement sur l’outil offrant une vision optimale de l’ensemble des incidents survenus et liés aux Never Events. Enfin, des fiches pratiques expliquant chaque Never Events et les risques qui en découlent sont centralisées au sein d’une Gestion Electronique Documentaire (GED) présente sur l’outil et accessible à l’ensemble des professionnels.
Les Never Events représentent un enjeu crucial car ils résultent souvent de défaillances évitables. Leur prévention repose sur l’adoption de protocoles rigoureux, la formation continue des professionnels, et l’utilisation d’outils numériques adaptés. Ces solutions permettent d’anticiper les risques, de centraliser les bonnes pratiques et de garantir un suivi précis des incidents pour une amélioration continue et la protection des patients.