La question de la déclaration des événements indésirables en établissement de santé est au cœur de l’actualité, notamment suite au rapport de la Cour des comptes publié en avril 2026. Ce rapport met en évidence un écart majeur entre le nombre réel d’accidents médicaux et ceux effectivement déclarés.
Cette sous-déclaration massive traduit un manque de temps de équipes, de transparence et de culture de sécurité.
Déclarer un événement indésirable, ce n’est pas simplement remplir une formalité administrative. C’est avant tout un acte clé pour améliorer les pratiques de soins. Chaque déclaration permet de comprendre les causes d’un incident, d’identifier les failles organisationnelles et de mettre en place des actions correctives. Sans remontée d’information, les erreurs restent invisibles et risquent de se reproduire. À l’inverse, une culture déclarative forte permet de transformer chaque incident en opportunité d’apprentissage.
Le succès du dispositif repose avant tout sur les professionnels de santé. Ce sont eux qui, au quotidien, sont les mieux placés pour identifier les anomalies, les dysfonctionnements ou les situations à risque. Cependant, plusieurs freins limitent encore la déclaration, notamment la peur de la sanction ou du jugement, le manque de temps ou encore une culture encore trop centrée sur la responsabilité individuelle. Florentine Mouquet nous partageait ce vécu lorsqu’elle était infirmière récemment dans une récente interview parue sur le blog.
Pour dépasser ces obstacles, il est essentiel de promouvoir une approche constructive. La déclaration doit être perçue comme un outil collectif, au service de la qualité des soins, et non comme un moyen de délation. Instaurer un climat de confiance est donc indispensable. Cela passe par la formation, la communication et la reconnaissance de l’engagement des équipes.
La manière dont la déclaration est structurée joue également un rôle clé. Des processus trop complexes ou chronophages découragent les professionnels. C’est pourquoi de nombreux établissements s’équipent aujourd’hui d’outils digitaux tels que BlueKanGo, dédiés à la gestion des événements indésirables. Ces solutions permettent de simplifier la saisie des fiches, de centraliser les informations, d’assurer une répartition par service et un suivi des actions plus strict et de faciliter l’analyse des causes.
C’est d’ailleurs un constat que le Dr Ragni, Coordonnateur retraité de la Gestion des Risques associés aux Soins au sein de l’APHM, a mentionné dans son témoignage auprès de BlueKanGo. Au-delà de l’outil, c’est toute l’organisation qui doit s’adapter. Définition de procédures claires, désignation de référents, mise en place de comités d’analyse, etc.
La sous-déclaration des événements indésirables n’est pas seulement un problème de conformité réglementaire. Elle a des conséquences directes sur la qualité des soins et la performance des établissements. Sans données fiables, il devient difficile de prioriser les actions, d’identifier les risques récurrents et d’améliorer les pratiques. À l’inverse, une politique active de déclaration permet de renforcer la sécurité des patients, de réduire les incidents et à terme, de limiter les coûts liés aux complications et aux dysfonctionnements.
Les recommandations récentes insistent sur la nécessité de faire évoluer les pratiques. L’objectif n’est plus simplement de déclarer davantage, mais de développer une véritable culture de sécurité. Cela implique de valoriser la déclaration, de simplifier les démarches, d’impliquer l’ensemble des équipes et d’exploiter pleinement les données collectées. Un établissement qui déclare beaucoup n’est pas un établissement en difficulté, c’est un établissement qui apprend, qui s’améliore et qui place la sécurité au cœur de ses priorités.
La déclaration des événements indésirables constitue un levier essentiel d’amélioration continue en santé. Pourtant, elle reste encore insuffisamment intégrée dans les pratiques quotidiennes. Faire de la déclaration un réflexe, et non une contrainte, est aujourd’hui un défi majeur. C’est aussi une opportunité, celle de transformer chaque incident en un pas de plus vers une meilleure qualité des soins.