--- title: "Never Events : les erreurs qui ne doivent jamais se produire en santé - Test" description: D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), 75% des erreurs liées aux produits de santé concernent des médicaments dits “à risque”, qui, pour la plupart, appartiennent à la liste des Never Events. Qu’est-ce que les Never Events ? Comment surviennent-ils ? Comment les prévenir ? Toutes les réponses dans cet article. image: https://www.blog-qhse.com/hubfs/image1-2.jpg --- - [Qui sommes-nous ?](https://www.blog-qhse.com/qui-sommes-nous-blog-b) - [Agenda](https://www.blog-qhse.com/agenda_bluekango) - ![Langue du blog](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/lang.svg) - [Anglais](https://www.blog-qhse.com/en) - [Français canadien](https://www.blog-qhse.com/ca) [![](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/Logo/logo_blog-qhse_FR.svg) ![](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/images_blog_2025/logo_b.png)](https://www.blog-qhse.com/test-2018) ![](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/ia_lovable-1.svg) Faire une recherche - [QHSE](https://www.blog-qhse.com/test-2018/tag/qhse) - [RSE](https://www.blog-qhse.com/test-2018/tag/rse-esg) - [Santé](https://www.blog-qhse.com/test-2018/tag/sante) Menu - [QHSE](https://www.blog-qhse.com/topic/qhse) + - [Qualité](https://www.blog-qhse.com/tag/qualite) - [SST](https://www.blog-qhse.com/tag/sst) - [Environnement](https://www.blog-qhse.com/tag/environnement) - [Outils](https://www.blog-qhse.com/tag/outils) - [RSE](https://www.blog-qhse.com/tag/rse-esg) + - [Normes & Réglementation](https://www.blog-qhse.com/tag/reglementation-rse) - [Stratégies & Bonnes pratiques](https://www.blog-qhse.com/tag/strategie-rse) - [Innovations & Technologies](https://www.blog-qhse.com/tag/innovations-rse) - [Mesure & Performances](https://www.blog-qhse.com/tag/mesures-rse) - [Santé](https://www.blog-qhse.com/tag/sante) + - [Sanitaire](https://www.blog-qhse.com/tag/sanitaire) - [ESSMS](https://www.blog-qhse.com/tag/essms) - [Qui sommes-nous ?](https://www.blog-qhse.com/qui-sommes-nous-blog-b) - [Agenda](https://www.blog-qhse.com/agenda_bluekango) - Choisir une langue + - Anglais - Français canadien - ![Recherchez un article](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/ia_lovable-1.svg) # Never Events : les erreurs qui ne doivent jamais se produire en santé - Test - Publié le 11/02/2025 - ![Temps de lecture](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/time_white.svg) 5 min de lecture [![](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/home-white.svg)](https://www.blog-qhse.com/) > > Never Events : les erreurs qui ne doivent jamais se produire en santé - Test ![Application qualite](https://www.blog-qhse.com/hubfs/image1-2.jpg) 1 - Auteurs [![Romane CORRIGNAN](https://www.blog-qhse.com/hs-fs/hubfs/romane.png?width=75&height=75&name=romane.png)](https://www.blog-qhse.com/test-2018/author/romane-corrignan) [Romane CORRIGNAN](https://www.blog-qhse.com/test-2018/author/romane-corrignan) Juriste QHSE - Content manager ![Sommaire](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/summary.svg) Sommaire ![](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/close.svg) **![image1-2](https://www.blog-qhse.com/hs-fs/hubfs/image1-2.jpg?width=800&height=387&name=image1-2.jpg)** **D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), 75% des erreurs liées aux produits de santé concernent des médicaments dits “à risque”, qui, pour la plupart, appartiennent à la liste des Never Events.**  **Qu’est-ce que les Never Events ? Comment surviennent-ils ? Comment les prévenir ? Toutes les réponses dans cet article. **    Certains Evénements Indésirables en santé sont qualifiés de “Never Events”. Ce sont des incidents médicamenteux, pouvant être tragiques, qui auraient pu être évités si des protocoles de sécurité avaient été appliqués. Ils constituent des événements évitables, prévisibles et directement liés aux erreurs humaines ou systémiques.    ## Never Events : pourquoi surviennent-ils ?    Les Never Events ne sont que rarement le résultat d’une seule erreur humaine. Ils découlent généralement de dysfonctionnements multiples dans les systèmes de soins :  - **Absence de protocoles ou de check-lists :** Par exemple, la non-utilisation d’une check-list chirurgicale pour confirmer l’identité du patient et la zone à opérer.  - **Mauvaise communication entre professionnels** : Un manque de clarté peut entraîner des erreurs dans l’exécution des soins, tout comme des éléments omis au moment des transmissions.  - **Surmenage et fatigue du personnel médical**, souvent confrontés à des conditions de travail exigeantes et des emplois du temps remplis.  - **Défauts technologiques ou d'équipements** : Une mauvaise utilisation due à un manque de formation des professionnels ou un défaut technique d'un appareil peut causer un incident.  Les Never Events traduisent donc une **faiblesse systémique**, et non un simple oubli isolé. Ils concernent les [**médicaments**](https://www.blog-qhse.com/circuit-du-medicament) à marge thérapeutique étroite.     Recommandé pour vous : Découvrez le [Top 3 des Meilleures Applications Santé](https://www.bluekango.com/fr/top-applications/top-3-applications-sante-bluekango/) ## Quels sont les 16 Never Events ?    La nouvelle liste des Never Events a été publiée dans le **Bulletin officiel du 31 mai 2024.** Chaque établissement de santé a reçu la liste mise à jour via leur **Agence Régionale de Santé (ARS)**.  Voyons ensemble la liste des **16 Never Events.**    - **Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants**  Les anticoagulants (héparine, fraxodi...) sont des médicaments à haut risque. Une mauvaise gestion ou un dosage incorrect peut entrainer des hémorragies.     - **Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium (KCI) injectable**  Le chlorure de potassium concentré est utilisé pour corriger des troubles électrolytiques graves. Une administration inappropriée peut causer des arrêts cardiaques.    - **Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque **  Les médicaments injectables nécessitent une préparation stérile et précise. Une erreur de dilution, de mélange ou de stérilité peut entraîner des infections graves ou des complications.    - **Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse**  L’injection intrathécale est réservée à certains médicaments spécifiques. Injecter un médicament destiné à une administration intraveineuse dans l’espace intrathécale peut causer des lésions neurologiques irréversibles ou le décès.    - **Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale**  Administrer un médicament par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale (par le tube digestif) peut causer des surdosages ou des effets toxiques, car la préparation et la posologie diffèrent.    - **Surdosage en anticancéreux, notamment en pédiatrie **  Les doses des anticancéreux sont souvent calculées au milligramme près, en fonction du poids et de la surface corporelle, surtout chez les enfants. Un surdosage peut provoquer des effets toxiques graves, voire mortels.    - **Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous cutanée (hors cancérologie)**  Hors cancérologie, le méthotrexate est administré en général une fois par semaine (et non quotidiennement). Une erreur de fréquence peut provoquer une toxicité sévère.    - **Erreur d’administration d’insuline **  L’insuline est un médicament à haut risque. Une erreur de dose, de type (rapide/lente) ou de moment d’administration peut entraîner une hypoglycémie grave ou un coma.    - **Erreur d’administration de médicaments utilisées en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire**  Une confusion entre les médicaments anesthésiques (par exemple, entre un curare et un anesthésique local) peut entraîner des paralysies, une dépression respiratoire ou une anesthésie insuffisante.    - **Erreur d’administration de gaz à usage médical**  Une mauvaise identification des gaz (comme l’administration de protoxyde d’azote à la place de l’oxygène) peut entraîner une hypoxie, des brûlures, des complications graves ou la mort.    - **Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques...)**  Les dispositifs électroniques permettent une administration précise, mais des erreurs de paramétrage (débit ou dose) peuvent entraîner des surdosages ou une administration insuffisante.    - **Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique notamment à la maternité ou en pédiatrie. **  Les unidoses contiennent souvent des doses concentrées. Une mauvaise utilisation, notamment en pédiatrie ou maternité, peut entraîner des surdosages accidentels.    - **Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse **  La lidocaïne est utilisée comme anesthésique local ou pour traiter des arythmies cardiaques. Un surdosage peut provoquer des troubles cardiaques ou neurologiques graves.    - **Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique**  La colchicine, utilisée pour la goutte, a une marge thérapeutique étroite. Une erreur posologique ou une utilisation en cas de contre-indications (insuffisance rénale/hépatique ou interactions) peut causer une intoxication sévère.    - **Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages  **  La méthadone, utilisée pour la douleur ou le sevrage, peut provoquer une dépression respiratoire ou des troubles cardiaques si mal dosée ou combinée avec des médicaments incompatibles.    - **Mauvais usages de fluoropyrimidine : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).**  Les fluoropyrimidines (comme le 5-fluorouracile) nécessitent une recherche génétique préalable pour détecter un déficit en DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase). En l’absence de ce test, une administration peut entraîner une toxicité sévère.    ## Comment prévenir les Never Events ?    Prévenir ces "Never Events" nécessite une combinaison de **mesures organisationnelles,** **techniques** et **humaines**. Voici les stratégies clés pour prévenir les Never Events :  - **Former** les professionnels aux Never Events pour éviter au maximum les erreurs  - Mettre en place un **système de double vérification** des prescriptions pour limiter les erreurs de dosage sur les patients   - Etablir des **protocoles et procédures** détaillées pour chaque Never Events sur la base de fiche explicative  - Utiliser des **check-lists** avant l’administration des produits de santé pour ne passer à côté d’aucunes informations. Pour cela, il est possible d’utiliser la [**règle des 5B.**](https://www.blog-qhse.com/la-regle-des-5b-pilier-essentiel-pour-securiser-le-circuit-du-medicament)  - **Etiqueter** clairement les seringues, les unidoses et les flacons  - Diffuser des **recommandations de bonnes pratiques** claires sur les calculs de doses et les contre-indications   - **Afficher** la liste des Never Events dans les couloirs et les salles de transmissions  - **Promouvoir un environnement** où les soignants peuvent signaler les erreurs sans crainte de sanction (**charte de non-punition**)  - **Analyser** systématiquement les erreurs survenues pour en tirer des enseignements et éviter leur répétition.    ## Optimiser les Never Events grâce à un outil numérique    Le recours à un **logiciel dédié** est un moyen efficace de gestion des Never Events.   Il permet **d’anticiper et de limiter** les risques liés aux Never Events en élaborant une [**cartographie des risques**](https://www.blog-qhse.com/cartographie-des-risques) numérique. Les actions proposées pour réduire les Never Events sont directement implantées dans votre [**plan d’action global**](https://www.blog-qhse.com/plan-daction-comment-etre-plus-efficace-dans-sa-gestion) numérisé et les **pilotes** sont notifiés pour un meilleur suivi des actions.  Le suivi des [**formations**](https://www.blog-qhse.com/assurer-le-suivi-des-formations-et-des-habilitations-de-professionnels-de-sante) des professionnels sur la prévention des Never Events se fait directement sur l’outil. Des **alertes** sont envoyées aux professionnels concernés lorsque les formations nécessitent une mise à jour.   Les [**événements indésirables**](https://www.blog-qhse.com/etablissements-de-sante-comment-bien-suivre-ses-evenements-indesirables) liés aux Never Events sont déclarés et analysés directement sur l’outil offrant une **vision optimale** de l’ensemble des incidents survenus et liés aux Never Events.   Enfin, des **fiches pratiques** expliquant chaque Never Events et les risques qui en découlent sont **centralisées** au sein d’une [**Gestion Electronique Documentaire (GED)**](https://www.blog-qhse.com/gestion-documentaire-et-iso-9001) présente sur l’outil et accessible à l’ensemble des professionnels.    **Les Never Events représentent un enjeu crucial car ils résultent souvent de défaillances évitables. Leur prévention repose sur l’adoption de protocoles rigoureux, la formation continue des professionnels, et l’utilisation d’outils numériques adaptés. Ces solutions permettent d’anticiper les risques, de centraliser les bonnes pratiques et de garantir un suivi précis des incidents pour une amélioration continue et la protection des patients.**  Optimisez la prévention des Never Events avec BlueKanGo  [![Cartographie des risques](https://hubspot-no-cache-eu1-prod.s3.amazonaws.com/cta/default/2302063/a63589e0-a9fa-47a6-a577-81b7756d37ad.png)](https://hubspot-cta-redirect-eu1-prod.s3.amazonaws.com/cta/redirect/2302063/a63589e0-a9fa-47a6-a577-81b7756d37ad) [![Nouveau call-to-action](https://hubspot-no-cache-eu1-prod.s3.amazonaws.com/cta/default/2302063/5f1431ed-1b24-4028-a069-f1900a6f2398.png)](https://hubspot-cta-redirect-eu1-prod.s3.amazonaws.com/cta/redirect/2302063/5f1431ed-1b24-4028-a069-f1900a6f2398) . . . - HAS - GEI - Gestion des EIAS - Never Events - erreurs graves - Evénements Indésirables Graves . . . ![Romane CORRIGNAN](https://www.blog-qhse.com/hs-fs/hubfs/romane.png?width=75&height=75&name=romane.png) Romane CORRIGNAN Juriste QHSE - Content manager ## ![Selection de la redaction](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/selection.svg) Sélection de la rédaction - ### [Comment mettre en œuvre sa cartographie des risques en 5 étapes clés](https://www.blog-qhse.com/la-cartographie-des-risques) - [#QHSE #Qualite](https://www.blog-qhse.com/la-cartographie-des-risques) - ### [Le Plan de Continuité d’Activité : Comment mieux se préparer en vue d’une situation de crise ?](https://www.blog-qhse.com/le-plan-de-continuite-dactivite) - [#QHSE](https://www.blog-qhse.com/le-plan-de-continuite-dactivite) - ### [Le plan d’action : votre meilleur atout dans l’atteinte de vos objectifs QHSE !](https://www.blog-qhse.com/plan-daction-comment-etre-plus-efficace-dans-sa-gestion) - [#QHSE](https://www.blog-qhse.com/plan-daction-comment-etre-plus-efficace-dans-sa-gestion) ## ![Recommended by You](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/star.svg) Recommandé pour vous - [![2025-12-22_18h41_31](https://www.blog-qhse.com/hs-fs/hubfs/2025-12-22_18h41_31.png?width=150&name=2025-12-22_18h41_31.png)](https://www.bluekango.com/ressources/le-bilan-carbone-avec-bluekango/) ### [Le Bilan Carbone® avec BlueKanGo](https://www.bluekango.com/ressources/le-bilan-carbone-avec-bluekango/) - [![www.bluekango.comwp-contentuploads202401sante](https://www.blog-qhse.com/hs-fs/hubfs/social-suggested-images/www.bluekango.comwp-contentuploads202401sante.jpg?width=150&name=www.bluekango.comwp-contentuploads202401sante.jpg)](https://www.bluekango.com/realisations/etude-de-cas-classeur-ged-qualite-sante-bluekango/) ### [Optimisation de la GED et pilotage de la Qualité](https://www.bluekango.com/realisations/etude-de-cas-classeur-ged-qualite-sante-bluekango/) - [![rse-top-appli](https://www.blog-qhse.com/hs-fs/hubfs/rse-top-appli.png?width=150&name=rse-top-appli.png)](https://www.bluekango.com/top-applications/top-3-applications-rse/) ### [Top 3 Applications RSE](https://www.bluekango.com/top-applications/top-3-applications-rse/) ![](https://www.blog-qhse.com/hubfs/Blog/icone/newsletter.svg) ##### La newsletter Les meilleures pratiques QHSE, RSE/ESG & Santé, chaque mois, par email. 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